旬邑县医疗保障经办中心
发布时间：
2025-04-01 08:52
| 单位名称 | 旬邑县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 忠诚医保、创新医保、清廉医保。承担职工医疗、生育保险及灵活就业人员参保登记、缴费核定、个人账户管理；承担异地就医、关系转续、医保费报销审核等工作；承担慢性病认定和离休人员医疗费结算工作；承担定点医疗机构医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 旬邑县西大街 | |
| 法定代表人 | 王妙荣 | |
| 开办资金 | 151万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 旬邑县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 149万元 | 144万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 58 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2024年。能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2024年，我单位在县医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下工作：一、主要工作开展情况（一）参保缴费有序进行1、居民参保：一是依托县融媒体拍摄“医保直通车”1期，自发制作宣传小视频12期，累计浏览量18万次，可视转发量20604次；二是积极进行数据治理。缴费初始，结合全市关于进一步核查参加城乡居民医保死亡人员的通知，主动对接县养老经办中心.2、职工参保：自2024年4月1日起，全省社会保险费缴纳流程实行“统模式”以来，我县各参保单位总体过度良好、运行正常。为了做好过度衔接及现行职工参保各项工作，经办中心分别建立了行政事业及企业单位医保工作微信群，随时回应各单位经办人员在职工医保参保缴费方面诸如在职转退休、一次性补缴、缴费基数核定等各类业务问题，并按月核查统计各单位缴费状况，督促未缴费单位及时缴费，保障职工医保待遇不受影响。（二）为民服务优化升级经办大厅持续推行“综合柜员制”与“互联网+医保”服务模式，实现窗口办理与移动终端办理并行。一是对参保登记、待遇审核等8项服务事项进行深度梳理，大幅压缩办理时限。二是借助“旬邑医保经办服务平台”，不断提升“一件事”办事效率，达成业务“即时办、限时办、网上办”目标，增强了医保服务的便捷性与可及性。截止11月底，经办大厅累计服务参保群众3万余人次，涉及医保基金652.1万元。其中，居民门诊报销401人次，报销金额101.2万元；职工门诊报销92人次，报销金额25.9万元；居民住院报销277人次，报销金额192.4万元；职工住院报销18人次，报销金额14.6万元；生育报销52人次，报销金额84.4万元；医疗救助报销152人次，报销金额48.5万元；合计报销1047人次，报销金额467万元。同时，个人账户一次性支取62人次，支取金额13.3万元；职工转出259人次，转出金额171.8万元。2、为持续优化旬邑“益万家·万家意”“五心”服务品牌，在全县范围内开展了“医保零距离·服务点对点”活动。下发文件，核查数据，以“数据找人，精准到人，保障到位”为目标，以县镇村三级医保经办人员为主体，充当“临时子女”，上门入户为特殊人群提供精准的医保政策宣传、经办服务流程讲解以及帮办代办服务。截至目前，入户走访为86名城乡居民提供医保“点对点”服务，帮助10人办理门诊慢特病，帮助5人办理异地就医备案，帮助6人办理“两病”门诊备案，帮助7人报销医疗救助。（三）内部控制严格规范深耕内部控制，规范业务运行。一是细化基金财务管理制度，明确操作规程与权责范围，确保基金财务管理规范有序。二是根据人员职责分工与业务实际需求，规范下放信息系统权限，遵循“谁申请、谁负责，谁审批、谁负责，谁使用、谁负责”原则，保障信息系统安全与合规使用。三是建立内控管理检查制度，实现内控检查有计划、有措施、有整改、有报告，覆盖股室、覆盖岗位、覆盖人员、覆盖业务与经办流程。（四）基金结算、拨付精准及时今年以来，全市基金拨付周期长，下拨相对缓慢，但基金结算工作紧跟时间节点，按月正常进行，财务根据结算推送的支付数据，提前收取整理各医药机构票据，待市上基金下拨到账，在银行限额允许的情况下全部第一时间拨付到位。同时经办大厅门诊、住院等各类现金报销业务，由原来按月支付变为现在按周汇总提交结算情况，经办人、审核人、复核人、主管领导、主要领导分别签字确认后，即时送财务确认数据完成支付，有效保障了参保群众第一时间享受到个人医保待遇。1、基金结算：一是审核方面，严格按照智能审核初审、申诉、复审、扣款、合议、补差、关闭七步流程及时处理违规数据。截至11月份，智审疑似违规数据409人次；疑似违规金额42405.04元，最终扣款398人次，扣款金额36042.17元，通过11人次，通过率2.69%；二是数据分析方面，自2024年8月以来，按月对实行绝对总控的各定点医院运行数据进行分析汇总，对于超预算情况及时下发提醒函进行事前预警。按照全市总控预算指标，我县年初19家绝对总控定点医疗机构全年预拨付金额4799.7万元，其中城乡居民住院预算4630万元，职工住院预算169.7万元。依据1-11月结算数据，已运行使用4322.5万元，其中居民住院使用4200.2万元，基金使用率90.72%；职工住院使用122.3万元，基金使用率51.28%。2、基金拨付：按照拨付逐级审核制度，从经办人员、业务股长、基金会计、主管领导到主要领导，层层把关，核算支付，确保账账相符、账实相符。截至目前，累计拨付基金1.25亿元。其中各定点医院拨付8131万元，拨付占比65%；药店拨付3001.7万元，拨付占比24%；村卫生室拨付724.1万元，拨付占比5.79%；现金报销拨付652.1万元，拨付占比5.21%。以上数据中，县医院及三个民营医院拨付至8月底，其余各医药机构均拨付至9月底，现金报销数据统计至11月底。（五）协议监管严格有力1、协议签订：2024年度，全县共申请协议定点资格医药机构275家，实际签订协议274家（西安金花天格医药有限公司旬邑分公司第三季度获市上批复定点资格，但一直未签订协议，联系无果，已按自动放弃定点资格发函告知）。其中定点医院20家、定点药店54家、定点村卫生室198家、定点口腔门诊2家。2、日常监管：按月开展日常检查，不定期开展专项检查，形成日常检查、专项检查、疑点追查“三项”常态化监管机制，不断规范两定机构医疗服务行为。截至目前，共开展日常检查12次，专项检查3次，疑点追查6件，查处两定机构违规行为211例，追回医保基金75.8万元（其中62.9万元为市上反馈数据中各医药机构自查数额），暂停服务协议13家，中止服务协议13家。3、门诊慢特病认定复审：按月对县医院门诊慢特病认定情况进行抽审。2024年，县医院共受理门诊慢特病认定申请3101人，认定通过2774人，未通过327人。中心共抽审门诊慢特病认定资料400余份，发现1例病种认定不合理，已做调整处理。4、外伤调查：全年共受理意外伤害案件21件，经调查，有第三方责任拒付8件，涉及金额17.53万元。二、取得的社会及经济效益2024年，我中心被评为全市医保经办管理体系建设先进单位，在全省经办工作会议上进行了经验交流。特别是今年以来，我中心以“三个年”活动为统揽，以服务市场主体、服务参保群众、服务高质量发展“三个服务”活动为抓手，开展了“益万家·万家意”五心服务活动，打造了医保经办新高地，受到了市政协、市医保局及市营商办的高度肯定，我们的做法成功入围全市营商环境典型案例。今年8月，省医疗保障经办中心主任张晓茹、副主任冉孟乐带队专程对我县“三级网络”建设及医保经办“五办模式”进行了调研，对我县在医保经办工作上的创新举措给予了充分肯定。我中心为市政协“聚焦营商环境突破年，切实优化提升投资环境”专题监督视察工作提供了观摩点，得到了高度评价。同时，我中心通过为期4个月的积极备战，在全市经办系统练兵比武活动中荣获团体第一名,2名参赛队员代表咸阳市参加了全省练兵比武，并取得优异的成绩。三、存在的问题一是政策宣传方面仍存在覆盖面不能涉及到每一个人的问题；二是对业务经办过程中的风险点把控不够精准，可能存在部分潜在风险未能及时发现和有效防范的问题；三是人员不够专业及专业人员不多导致病历审核、现场检查发现问题能力不强的问题；四是系统与政策不同步，如辅助生殖技术纳入医保报销后，相关的费用审核、报销支付等业务流程在系统中的设置不够完善，影响政策实施效果和参保人员就医体验问题等。四、整改措施1.充分利用各类媒体，全方位、多渠道地宣传医保各项惠民政策，努力提高医保政策透明度和知晓率。进一步优化经办流程，切实为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障经办服务。2.积极加强与省市医疗保障部门对接，尽快解决因系统导致无法正常结算等问题。五、下步工作打算针对以上问题，结合当前工作实际，2025年，我们将按照“强监管、优服务、提质效”工作思路，坚持问题导向、结果导向、目标导向，消除服务缺口，延伸服务半径，在提升群众医保经办体验感、满意度上绵绵用力、久久为功。（一）抓政策宣传：充分发挥“旬邑医保经办服务”平台微信视频号和公众号优势，探索推出“医保政策我分享”“经办流程我来讲”等系列深入浅出、通俗易懂、言简意赅的个人录制小视频，分主题，分层次，多角度传递医保声音。（二）抓队伍建设：以“常态化练兵、阶段性比武”为抓手，以“每周一讲，半年一赛”为切入点，以评选单位业务标兵为目标，股长带动、同志跟学，树立典范、激励全体，稳练内功提升素质。（三）抓结算审核：线上线下同步开展结算费用审核，智能审核抓环节，手工抽审抓结果，根据审核结果，按月汇总下发提醒函、建议书，探索形成“定期轮岗、交叉审核、集体复议、双向反馈、及时预警”的五项工作机制，助推基金规范运行。（四）抓协议监管：抓协议签前培训，现场分析协议条款，做到事前预警。制定全年检查计划，结合运行数据分析，抓常态化监管。鼓励适当竞争，择优纳入管理，全面形成“协议签订先预防、日常检查全覆盖、疑点追查有重点、专项检查强震慑、线索核查固防线、交叉检查求突破”的工作思路。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |