韩城市基本医疗保险经办中心
发布时间：
2024-05-15 08:41
| 单位名称 | 韩城市基本医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宗旨：为参保人员提供医疗保障服务。业务范围：基本医疗保险、生育保险缴费申报、审核、参保登记以及待遇审核与报销；基本医疗保险、医疗救助基金的管理、支付和预决算草案编制；定点医药机构的认定和管理；异地就医、转外就医、特殊慢性病登记备案及医疗费用审核、结算等。 | |
| 住所 | 韩城市新城区新兴产业基地1号楼4楼 | |
| 法定代表人 | 孙党生 | |
| 开办资金 | 27.12万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 韩城市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 11.77万元 | 14.52万元 | |
| 网上名称 | 韩城市基本医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 69 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，本单位能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年以来，我单位在市医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下四个方面的工作：具体业务开展情况（一）参保缴费：一是根据韩城市医疗保障局、韩城市财政局、国家税务局韩城税务局《关于我市机关事业单位2023年职工医保参保缴费有关事项的通知》（韩医保发〔2023〕9号）文件精神，完成了关闭破产企业和并轨人员2023年度医疗保险费的统一申报工作；各参保企业根据实际情况，及时足额申报缴纳医疗保险费，确保职工医保待遇的正常享受。二是依据《韩城市医疗保障局等关于做好2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》和《韩城市医疗保障局关于2023年度城乡居民基本医疗保险参保缴费的补充通知》文件精神，通过印发宣传单、抽调人员深入镇办开展督导检查、政策解释、流程介绍等全面做好了2023年度城乡居民基本医疗保险征缴工作。（二）两定机构监管：一是深入贯彻国家《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，在强化全体干部职工认真学习的基础上，大力开展医保法律法规宣传，使其家喻户晓。二是结合日常监管，定期对基金运行情况进行自查分析，查找监管问题短板，堵塞监管漏洞，细化监管措施，提高基金使用效率。三是按照市医保局安排和部署，制定具体实施方案，深入开展《医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治》及《医保领域打击欺诈骗保专项整治》工作，重点对骨科高值医用耗材、血液净化、冠状动脉介入治疗等开展监督检查。同时，围绕“虚假住院”、“重复住院”、“挂床住院”、注册执业师不在岗、医院兼职等情况，加强对两定机构的日常稽核检查，严防违规行为发生，从源头遏制欺诈骗保行为，保护好医保基金安全运行。四是按照定点医药机构开展的服务类别，分别签订2023年度《韩城市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》、《韩城市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，服务协议签订率100%。同时，完成服务协议在国家动态维护平台的维护。（三）职工医保门诊共济保障制度：依据韩城市人民政府办公室关于印发《韩城市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（韩政办发〔2022〕21号）精神，为了确保韩城市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制在我市顺利实施，一是成立工作领导小组，确保日常工作协调、调度、处置平稳有序；二是建立日调度工作机制。严格按照中、省要求，实行日调度工作机制，及时掌握各医疗机构享受待遇人次，享受待遇情况及存在问题；三是加强政策宣传解读。通过政策宣讲小视频、个人账户绑定流程等方式方法大力开展职工医保门诊共济保障制度宣传，突出政策优势，有效防范化解舆情风险，消解群众疑虑；四是深入开展政策培训。对经办人员进行政策的培训和讲解，以保障参保群众待遇的正常享受，做好政策的解释工作，完成政策的平稳过渡；对各定点医药机构“门诊共济”相关政策和经办流程开展业务培训两次；五是强化两定机构管理。根据我市职工医保统筹基金运行情况，确定五家非营利性二级公立医疗机构和62家慢性病定点零售药店开展职工医保门诊统筹试点工作。（四）慢病及异地就医：一是依据韩城市医疗保障局、韩城市财政局、韩城市卫生健康局联合印发的《韩城市基本医疗保险门诊慢特病规范管理办法（试行）》（韩医保发【2023】30号）对全市门诊特殊慢性病工作进行管理，统一了职工、居民慢性病病种（共51种），调整了鉴定时间。二是认真落实《韩城市基本医疗保险转诊转院和异地就医管理办法》，全面取消了省内异地就医转院审批制度，完成韩城市省内直接结算系统升级工作，切实做好了异地就医政策落实和登记备案工作。二、取得的社会、经济效益社会效益：（1）2023年，全市市域内医保累计住院56901人次，总费用30524.21万元，产生报销金额21543.53万元。其中：职工医保共住院15569人次，总费用8511.82万元，产生报销费用7118.86万元；城乡居民医保共住院41332人次，总费用22012.39万元，产生报销费用14424.67万元。（2）2023年，全市慢性病共报销27536人次，报销金额1230.87万元。其中：职工慢性病共报销17716人次，报销金额641万元；居民慢性病共报销9820人次，报销金额589.87万元。（3）2023年，职工门诊统筹、普通门诊共166572人次，基金支付961.74万元；城乡居民门诊患者（含“两病”）共报销46582人次，报销金额160.89万元（其中高血压共报销8716人次，报销金额47.46万元；糖尿病共报销1163人次，报销金额7.43万元）；享受市外门诊特药报销1244人次，报销6565413.19万元。（4）2023年，全市异地就医：韩城作为就医地：跨省共结算16590人次，基金支付总额为350.91万元；省内共结算179044人次，基金支付总额为3802.72万元。韩城作为参保地：跨省共结算21216人次，基金支付总额为1856.6万元；省内共结算219411人次，基金支付25948.95万元。经济效益：2023年，全市共有83920人参加城镇职工基本医疗保险（其中在职：58766人，退休：25154人）；全市城乡居民医保财政补助标准提高到每人每年610元，城乡居民个人缴费每人350元，合计960元组成城乡居民医保基金。全市共有264912人参加城乡居民基本医疗保险。其中个人缴纳9271.92万元，财政补助1.62亿元。三、存在的问题及整改措施存在问题：1.异地住院人数不断增长，医疗服务行为得不到监管，费用控制缺乏力度。2.医保系统无法查阅电子病历，需医疗机构每月报送纸质资料，量大且繁琐。整改措施：1.加强市外定点医疗机构监管，降低医疗费用。2.增加接口，让医疗机构可以上传电子病历、发票及报表，实现档案电子化管理。四、下一步工作计划1.大力做好国务院令第765号《社会保险经办条例》以及国家《医疗保障基金使用监督管理条例》、国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等医保法律法规的学习、宣传和落实。2.依据韩城市人民政府办公室关于印发《韩城市城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（韩政办发〔2022〕21号）和韩城市医疗保障局等七部门《关于韩城市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知》（韩医保发〔2022〕49号）精神，全面做好制度的落实，舆情的防范和处置等工作。3.全力抓好城乡居民参保征缴工作。针对我市城乡居民参保积极性不高（特别是青少年）、参保人数逐年下降的实际情况，早谋划，早准备，一是提前做好人员信息统计、排查，力争做到参保人员信息准确；二是充分发挥镇村医疗保障站室作用，做好参保信息登记、录入以及政策宣传等工作；三是组织医保经办人员深入镇村切实做好参保政策宣传、培训等工作。4.加大对“两定”机构的监管和考核力度，全力开展打击欺诈骗保专项整治工作，进一步规范医疗市场秩序，促其加强内部管理、规范行为，提供优质服务。5.扎实推进DIP医保支付方式改革，做好实际付费工作。全面做好职工门诊统筹、门诊“两病”、特殊慢性病、特殊药品管理工作，使人民群众最大程度享受到医保政策红利。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 在“2023年全省医保经办系统练兵比武活动省内赛”中，我市代表队获得优秀组织奖；在“2023年渭南市医保经办服务技能练兵竞赛”中，我市代表队获得三等奖。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |