西安市鄠邑区医疗保险经办中心
发布时间：
2024-05-09 11:36
| 单位名称 | 西安市鄠邑区医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为参保职工及居民提供医保服务。负责职工医保、城乡居民医保参保业务、医保基金征缴和医保待遇审核支付；负责定点医疗机构、药品经营单位的协议管理。 | |
| 住所 | 西安市鄠邑区吕公路与宏桥路十字市民之家 | |
| 法定代表人 | 弋凯博 | |
| 开办资金 | 20.35万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 西安市鄠邑区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 18.26万元 | 12.99万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 22 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，按时报送年度报告，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年,能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则的规定，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：按照登记的宗旨和业务范围，开展业务活动情况1.扩大政策宣传“覆盖面”。联合区税务局、各街道办事处（景区管理局）、定点医药机构开展2023年（2024年度）城乡居民参保缴费政策宣传暨义诊活动，医保政策进学校、进广场、进车站等活动共计130余场；开展医保政策培训25余场；制作“医保小课堂”短视频、录制情景短剧7个，累计转发次数达7.5万余次，配合西安市电视台制作宣传专题片2个。2.“三重保障”体系协同发展。2023年，我区参保单位共1568户，其中参保企业1303户，参保机关事业单位265户。参加基本医疗保险共38.73万人，其中城镇职工基本医疗保险6.04万人，参加2023年（2024年度）城乡居民基本医疗保险32.69万人，一般人群参保率97.24%，特殊人群参保率100%。3.职工门诊共济政策稳步落实。职工门诊共济政策落地以来，共回复关于职工医保门诊共济12345咨询件6个，服务前台咨询60余人次，电话咨询200余人次；政策培训和落实方面，共开展定点医药机构、单位经办人政策培训10余次，按要求验收并开通全区29家定点医疗机构、99家定点零售药店职工门诊统筹结算业务。4.“乙类乙管”政策保障民生。根据相关文件规定，2023年3月31日前诊断为新冠的患者住院医疗费用医保报销后个人负担部分国家财政给予分类救助。我中心积极召开定点医疗机构“乙类乙管”政策培训部署会，要求定点医疗机构做好患者信息登记工作，定期上报，确保符合政策条件的新冠患者应享尽享。5.DRG支付方式改革进一步“扩面”。我区所有二级、一级定点医疗机构（共14家）均已开通DRG付费方式结算。截至目前，我区通过DRG付费方式结算累计支付医保基金共4.29亿元，其中城乡居民医保基金支付3.09亿元、职工医保基金支付1.20亿元。6.加强定点医药机构管理。（1）2023年，全区共新增定点医药机构40家，其中定点医疗机构20家（其中7家为高新移交），定点零售药店20家（其中3家为高新移交）；取消医保定点医药机构8家，其中定点医疗机构6家，定点零售药店2家。截至目前，全区共571家定点医药机构，其中定点医疗机构373家、定点零售药店198家。（2）全年在对定点医药机构的管理督查中，累计处罚并追回违规医保基金108.59万元。7.实现异地直接结算“全覆盖”。2023年，全区共56家定点医疗机构（包括二级医疗机构11家、一级医疗机构18家、诊所、门诊部27家）、196家定点零售药店开通异地直接结算业务；3家定点医疗机构开通异地5种门诊慢性病报销业务（包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析）；4家定点医疗机构开通特殊药品门诊费用省内异地就医直接结算，涵盖特殊药品83种。8.慢性病定点结算范围“再扩大”。2023年共审核、验收新申请慢性病定点零售药店25家，其中16家通过验收纳入慢性病定点结算药店。截至目前，全区共开通慢性病定点医疗机构29家，定点零售药店99家。9.守护医保基金安全。2023年我中心发现存在单位未及时减员导致个人账户多划入医保基金、家属利用单位减员时间差，冒名使用死亡职工医保身份违规报销的现象，共计61人次，累计追回医保基金5.81万元。本年度智能审核共发现违规问题涉及金额10.37万元，违规费用已通过智能审核模块进行扣除。10.经办服务不断提质增效。（1）基础业务“线上办”。现阶段居民医保停保，职工医保信息查询、消费明细查询、医保关系转移接续等40多项基础业务均可通过线上渠道进行办理；（2）优化服务“帮代办”。2023年共累计开展“帮代办”2000余次。（3）潮汐窗口“延时办”。根据当天业务情况，为群众提供延时服务120余次；（4）基层业务“延伸办”。全区建立229个街道、村（社区）医保服务站（室），基层服务网络覆盖率100%，在定点医疗机构建立医保便民服务中心，下放10项医保业务，实现“全区通办”。今年以来，街道、村医保累计办件量达13434件；（5）拓展服务“自助办”。在医保大厅设立医保自助区，放置2台自助服务机、1台自助服务电脑，依托陕西省医保公共服务平台，方便群众、单位经办人登录网站自助办理40多个高频事项，提供“陪伴式一对一”指导共计500余次。取得的主要社会效益和经济效益1.持续推动以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的“三重保障”体系协同发展，使医保基金保障更加有力。一是2023年，基本医疗保险累计基金支付65947.03万元。其中，职工基本医疗保险32208.33万元,城乡居民基本医疗保险32608.74万元，医疗救助620.59万元，公务员补助509.37万元。二是城乡居民大病报销50061人次，共计2177.95万元。三是离休干部医疗费用支出163.55万元，区属关闭破产企业退休人员医疗救助支出78.24万元。2.2023年，全区定点零售药店职工门诊统筹报销共计32.74万人次，累计报销金额2333.35万元；定点医疗机构职工门诊统筹报销共计27.12万人次，累计报销金额1685.31万元。3.2023年，全区共3156人次享受“乙类乙管”相关财政补助，共计330.71万元，“乙类乙管”政策稳步推进落实，大大减轻了群众就医负担，为特殊时期群众看病就医托起一份保障。4.保障关闭破产企业职工待遇享受。一是审核区属关闭破产改制移交劳动力市场退休人员享受住院医疗救助共计105人次，职工医保报销补差32.49万元；二是审核关闭破产改制终结企业移交劳动力市场退休人员参保及门诊补助费用申请584人次，拨付32.35万元；三是按照市级部门关于“陕西秦宝（集团）有限公司职工医保‘退谁补谁’医保待遇”问题解决方案，办理2015年-2020年退休人员医保在职转退休476人，并向市中心提交该公司申请手工报销613人次，共计统筹398.79万元。5.通过省级12345平台、省、市级医保局留言信箱等第一时间了解、回应群众诉求，通过“好差评”收集群众满意度、意见建议，开展医保服务体验式评价和群众满意度测评，进一步提升医保服务质量。今年来共处理12345投诉、咨询266件，处理信访件、区长信箱、省市医保局留言等29件，全区政务服务评价系统医保业务累计好差评2.1万余次，满意率为99.98%。6.2023年（2024年度）特殊人群应参保19805人，实际参保19805人，实现100%参保。享受参保资助共6475人，共资助190.28万元。其中享受全额资助898人，资助金额34.12万元；享受定额资助5577人，资助金额156.16万元。存在问题1.医保政策宣传力度仍需加强。2023年医保相关的政策规定调整较为频繁，很多群众对医保新政策不够了解，并且居民医保缴费持续上涨，居民家庭支出增大，居民经济负担较重，参保人员对现行的参保政策、经办服务程序、报销范围及比例均存在了解不深、认识不足的问题。居民参保积极性受到明显影响，不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象。2.对定点医疗机构的监管力度有待加强。尽管医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但实际工作中，定点医疗机构的管理水平和服务水平距离群众的期望还有一定的差距，医、患、保矛盾仍然存在。整改措施1.加大医保惠民政策的宣传力度。一是充分利用各种宣传媒介，多措并举，选用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传方式，广泛宣传医保相关政策，提高群众对医保政策的知晓率。二是继续加大基层宣传力度，以基层医保经办服务体系为依托，对参保单位、定点医药机构、基层医保专干及广大群众进行“医保缴费、门诊报销、住院报销、医疗救助、异地就医”等医保政策培训。2.逐步提升对定点医疗机构的监管力度。一是督促定点医药机构及时把握医保政策变化，主动加强内部医保管理，规范化开展医保服务；二是持续深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，对定点医药机构在协议签订上从严把关，确保医保基金安全规范使用。三是各定点医药机构要进一步优化服务流程，切实改进工作作风，加大对不合理服务行为的监管和控制，对于病人（购药者）认为的不合理服务行为，加强沟通，多做耐心解释，切实提高群众就医购药舒适度。下一步工作计划一是对于最新落地执行的医保政策，积极结合新媒体宣传等多种宣传方式，打造基层政策宣传阵地，提高群众的知晓率，进一步优化医保政策惠及民生。二是做好2024年度城乡居民参保补缴工作。要持续做好城乡居民参保缴费政策解释、参保登记业务办理等相关工作，保障群众享受政策范围内医保报销待遇。三是继续逐步扩大全区慢性病（职工门诊统筹）定点药店覆盖范围，解决基层群众“买药难”“报销难”问题。四是按照灵活就业人员2024年最新缴费政策，配合税务部门做好灵活就业人员医保费用税务征收工作。五是指导街道、村做好辖区内医疗保障脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接工作及因病返贫人员的监测等工作。六是继续推进区、街道、村（社区）三级医保经办服务体系，规范基层经办管理，努力打造让群众满意的医保三级经办服务平台。七是加大医保经办队伍的管理、培训力度，转变工作作风、提升服务质量、提高工作效率。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |