大荔县医疗保险经办中心
发布时间：
2024-05-07 09:44
| 单位名称 | 大荔县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为全县参保人员做好服务。城镇职工、城乡居民报销费用经办与服务；生育保险及医疗救助业务经办；城镇职工、城乡居民参保人员慢性病的经办；医疗保险业务政策宣传和培训。 | |
| 住所 | 大荔县环城西路八号 | |
| 法定代表人 | 樊小卫 | |
| 开办资金 | 110万元 | |
| 经济来源 | 财政补助 | |
| 举办单位 | 大荔县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 2.78万元 | -1.26万元 | |
| 网上名称 | 大荔县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 28 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年度，我单位在县医保局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，严格执行本单位章程，按照核准登记的宗旨业务范围开展活动，规范使用证书。现将一年来的履职情况公示如下：一、开展业务情况：（一）参保情况。①城乡居民参保情况：我县2023年度城乡居民参保52.34万余人，个人缴费350元，中、省、市、县各级财政补助610元，基金总额预计5.02亿余元。②我县城镇职工医疗保险参保单位476家（其中：行政事业单位307家，企业162家，其它7家），参保人数41486人（其中：在职职工22632人，退休职工18854人），2023年1-12月份征缴基金11743.65万元。③城镇职工生育保险参保情况：参保单位476家，参保人数20971人，生育保险基金收入682.35万元。（二）业务情况。①城镇职工基金使用情况。2023年城镇职工医保县域内共计结算48.8万人次，基金支付10599.97万元。1、两定机构住院和门诊联网结算46.52万人次，基金支付8494.19万元；2、经办机构结算565人次，基金支付274.53万元；3、生育保险结算710人次，基金支付234.02万元；4、慢性病结算19269人次，基金支付1532.73万元；5、个人账户退费及医保关系转接231人次，基金支付64.5万元。②城乡居民基金支出情况。2023年城乡居民住院、普通门诊、慢特病、“两病”结算共计35.37万人次，总费用65477.86万元，支付基金共计41865.44万元。县域内定点医疗机构定点医疗机构住院网络结算和手工报销审核共计134374人次，总费用58569.9万元，基金支付37937.9万元。1、住院联网结算情况。定点医疗机构病历审核按照“六统一”流程要求，系统智能审核定点医疗机构病历疑点数据6716条，审核申诉疑点4547条，机审、复审、合议数据全部清零。审核共计扣费61.29万元，其中智能审核涉及扣除费用48.66万元，人工审核涉及扣除费用12.63万元。县级定点医疗机构网络结算情况：住院结算132125人次，总费用56008.51万元，基金支付36829.9万元。2、住院手工结算情况。手工结算审核病历2249人次，总费用2561.39万元，基金支付1108.01万元。其中补报恶性肿瘤放化疗患者2022年起付线18人，基金支付38581元。③城乡居民普通门诊、慢特病、“两病”及特药共计结算219328人次，总费用6907.96万元，基金总支付3927.54万元。1、普通门诊结算情况。普通门诊累计报销259306人次，总费用2163.89万元，基金支付1081.25万元。系统智能审核384条，扣费858.05元。2、慢特病开展情况。共申请慢特病4075人，通过4075人，复审935人，新增病种63人。定点医疗机构慢特病报销45654人次，总费用为4636.50万元，基金支付2841.43万元。3、“两病”开展情况。“两病”新增备案1889人，两病累计报销6521人次，总费用69.7万元，基金支付30.9万元。4、特药开展情况。新增审批特殊药品患者557人，复审64人。特药累计报销2670人次，总费用1278.82万元，基金支付633.02万元。二、取得社会效益多措并举，推进职工医保门诊共济保障工作。重点从政策学习、宣传、服务等关键环节抓起。开展职工医保门诊共济政策培训会,让广大参保职工正确理解医保政策，切实增强参保人员政策调整后的就医获得感。全县159家医保定点医疗机构实现职工普通门诊即时结算，49家定点医疗机构设立便民门诊，共有5.37万人次受益于门诊共济保障制度。方便参保患者，做好省市异地转诊备案及域外住院审核工作。加快市域内直报结算，推进市域外异地直接结算。因病情需要转往上级医疗机构，就诊医院进行登记开具转诊单，危重、急救、传染等特殊情况免于转诊，进行备案登记。异地长期居住或务工人员，申请异地就医备案登记，推广电话及发送邮件等便捷备案方式，即时传递患者信息，更加方便异地就医即时报销，减轻患者负担。发挥中医特色，积极开展中医病种门诊支付业务工作。经诊断确诊为中风病、面瘫病、腰痛病（限气滞血瘀症）（简称中医门诊病种），需要在我县定点医疗机构门诊采取中医适宜技术治疗的中医门诊病种产生的诊疗服务费用纳入中医门诊医保支付范围，不设起付线，充分发挥中医特色，享受优质服务。满足群众多元化医疗保障需求。配合共保体，做好“全民健康保”工作。对13家共保体实行分片管理，按照要求明确目标任务，有序组织开展参保推广工作，“全民健康保”参保人数34647人，全市排名第三。10家二级定点医疗机构“一站式”理赔均可正常结算。医疗经办服务高效便捷。一是在县政务大厅设立三个综合窗口，按照服务质量最优，所需材料最少，办事流程最简的要求，对服务事项实行“一窗式”办理，方便群众办事。二是充分利用创新同传统服务方式相结合，开通电话备案、电子邮箱及微信备案、手机APP等各种网上备案，让群众少跑路，数据多跑步，达到经办工作高效化。三是实行城乡居民门诊慢特病十个工作日限时办结，建立微信工作群专门受理申请事项。高血压、糖尿病与卫健家庭签约服务并轨，“两病”服务人群全部纳入医保待遇保障。真正让群众感受到医保便捷高效服务就在身边，各项工作也得到省市表彰。2023年被陕西省医疗保障局授予“2022年度全省医疗保障系统优质服务示范窗口单位”荣誉称号，同时在渭南市医疗保障经办服务技能练兵比赛中荣获三等奖。三、存在问题及整改措施存在问题：一是经办工作量大、情况复杂、人员少，影响经办整体工作水平；二是经办流程存在一些不合理因素,亟待优化和完善；三是协议管理及日常监管有待提升。整改措施：积极与上级部门沟通协调，增加人员编制；完善相关制度，简化经办流程，优化医保服务和机制；建立健全医保基金监管体系，加强对医保基金的监督和管理，积极与相关部门沟通，充实医疗、法律人才。四、下一步工作打算1、进一步提高群众对医保政策的知晓率。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，充分利用广播、电视等传统媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医保经办队伍作用，重点突出报销比例、常见慢性病和特殊慢性病鉴定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓度、满意度。2、加大定点医疗机构审核力度，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。3、大力推行支付制度改革，实行总额预付控制下的以按病种分值付费（即DIP,10月份县医院已开展按照DIP结算，11月份中医院、妇保院、渭北中心医院已开展，陆续在推行中）的复合支付方式，加强基金运行风险控制，提高基金使用率。4、全面提质医保经办服务能力。完善医保系统，加强医保电子凭证、跨省异地就医小程序等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好电话备案、网上备案、微信备案医保直接结算宣传。同时，抓好县镇村三级医保网络建设，提升医保经办人员政策水平和服务能力。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |