铜川市医疗保障经办中心
发布时间：
2024-03-27 08:50
| 单位名称 | 铜川市医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 为医疗保障业务提供服务保障。基本医疗保险、补充医疗保险、大额医疗补助、医疗救助、异地就医结算等各项医疗保障业务的经办工作；城镇职工医疗保障、生育保险、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助资金的审核、结算与发放；医疗保障经办信息化建设，医疗保障宣传、查询与咨询 | |
| 住所 | 铜川市新区齐庆路中段市人社大厦6楼 | |
| 法定代表人 | 刘胜民 | |
| 开办资金 | 120.58万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 铜川市医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 22.86万元 | 22.5万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 59 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2023年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2023年，铜川市医疗保障经办中心始终锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治使命，着力提升医保公共服务标准化规范化水平，构筑新时代医保经办服务工作新方式。荣获“全省医保系统先进个人”“铜川市三八红旗集体”等荣誉，各项工作取得新成效。一、2023年重点工作开展情况（一）稳定参保“基本盘”，持续扩大参保覆盖面配合税务“统模式”征收业务测试工作及营商环境材料年审、参保“一件事一次办”工作。通过主动服务，上门宣传，加快推进职工医保参保扩面。积极开展“军人依法优先”服务工作，设立“军人、退役军人、消防救援人员优先”标识。针对群众反映多的问题，分类建立台账，销号管理。对灵活就业、破产困难企业、普通职工医保参保单位等精细化管理，确保舆情化解。开展青年干部“走基层、促参保”主题实践活动，推动青年干部走出机关、走进基层、走入群众。（二）医保结算迈向“快车道”，零星报销和双定机构月度结算更及时通过坚持问题导向，加强政策理论宣讲，深入区县各级经办开展集中业务培训工作，同工程师共同协作，提高信息了系统的应用率，加快了医疗费用审核进度，保证高质量完成月度结算，有效解决了群众的“急难愁盼”问题。（三）门诊慢特病规范管理，职工门诊共济改革平稳实施一是严格门诊慢特病准入，扩大盲审覆盖面；加强门诊慢特病监管，建立专家准入退出机制；常态化开展慢特病患者抽查、核查工作；持续开展线上申请，加强慢特病日常监管，2023年每月邀请专家抽查200余份病历，通过线上受理申请1794例，未通过769例。二是组织两定开展门诊统筹专题培训5次。多措并举有效保证了我市待遇政策的平稳过度。（四）异地就医结算更方便，让数据多跑路，群众不跑腿通过组织开展政策培训20场次，医保队伍能力素质和业务水平得到有效提升，目前我市开通6家异地门诊慢特病直接结算定点医疗机构，实现5种门诊慢特病病种异地直接结算业务，门诊统筹药店购药异地结算平稳。（五）坚持欺诈骗保“零容忍”，坚决管好群众“看病钱”印发了《关于进一步做好基本医疗保险意外伤害核查工作的通知》，健全统一了外伤稽核标准、规范了外伤稽核流程；配合市医保局开展医保基金飞行检查“回头看”和2023年飞行检查工作，配合开展我市医保基金“双随机一公开”行政执法检查，对辖内定点医药机构开展了1次全覆盖检查。完成5项市局转发线索、投诉举报核查工作，均扎实按要求按程序实地查看、查处，追回违规资金。（六）两定机构管理“精细化”，让医保经办服务更流畅完善DRG、门诊统筹、康复、门诊慢特病、日间手术等补充协议。今年新增了37家定点医药机构，完成617家定点医疗机构、347家定点零售药店服务协议签订，医保协议管理更精细，双方权利义务更规范。（七）医保经办“惠民生”，持续提升医保服务质量中心深化医保领域“放管服”改革，通过创新服务方式，推动“一件事一次办”集成改革，在经办窗口全面实行“综合柜员制”，全面落实全省医保服务十六项便民措施，目前已实现国家医保服务平台APP三类11项业务、陕西医保APP五类24项业务、陕西医保公共服务平台“单位网厅”五类20项业务、“个人网厅”四类23项业务“网上办”，网办率80%，13项服务事项办结时限压缩达42.28%。取得的社会经济效益2023年职工基本医疗保险基金收入10.48亿元，基金支出9.9亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入5.12亿元，支出6.8亿元。全市共参保712680人，职工213108人，其中，在职职工96051人、退休职工117057人；居民参保500741人，参保率为97%，脱贫人口、监测对象年度参保率达到100%。为了进一步方便了群众看病用药，中心将我市三级、二级及一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、服务好质量优的定点零售药店纳入门诊统筹定点管理，目前全市共有门诊统筹定点医药机构244家（其中医疗机构102家、药店167家）。全年异地就医直接结算62.98万人次，结算医疗费用91038.72万元，医保报销60763.05万元。我市作为就医地，实现了35.92万人次的异地医疗费用直接结算，结算医疗费用11108.26万元，医保报销8794.69万元。2023年智审工作已全部完成，涉及违规医疗机构97家次，违规病历2228人次，待扣款违规金额80.26万元；；对辖内30家定点零售药店视频监控设备实时查看监督，及时发现问题，目前共追回本金6670.78元，三倍违约金20012.34元。实施DRG支付改革后，二级医疗机构医疗服务的范围有所扩大，三级医疗机构CMI较上年有所增长，住院时长较上年下降1.32%，历史空组空白得到不断补充，医疗行为变化明显，医疗服务的价值逐步凸显，实施DRG付费11家医疗机构，医保基金支出较按项目支出减少2842万。中心多次获得市政务服务中心“优秀窗口”“服务标兵”荣誉称号及多面锦旗和群众好评，群众满意度持续保持100%。存在问题（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战一是随着医疗费用的快速上涨，基金运行风险日益凸显，基金收支缺口逐年扩大。二是异地就医费用增长迅速。2023年，全面取消省内异地就医备案，起付标准同比下降。三是对门诊慢特病监管力度不够。信息化建设亟待加强，数据共享程度不高医保系统相关模块正在不断完善，系统运行有时不够稳定。横向上不能及时与民政等部门信息共享，导致“死亡人员刷卡”类问题时有发生。纵向上，与省平台对接周期长、难度大，使得一些工作开展迟滞，不但有“返工”现象，也存在审计风险。协议经办管理仍较薄弱，缺乏专业化人才专业化人才力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。三级经办作用发挥不大，经办服务能力仍需提升全市三级经办的经办能力薄弱，仍存在重扩面、轻服务的现象，有70家站点网络未使用，使用率85%。后期跟进不足，指导调研做得还不够。整改措施持续改进工作作风持续深入开展“我为群众办实事”实践活动，不断健全服务体系、增强服务意识、创新管理方式、强化能力建设，通过简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务，将经办管理服务各项要求落实落细，用心用情办好群众“急难愁盼”问题，正行风、树新风，倾力打造群众满意的医保服务。强化医保队伍建设巩固“大调研大走访”成果，持续加强调查研究，强化结果运用，着力打造“一岗多能”的复合型人才队伍，全面推动干部能力提升，推动医保治理体系和治理能力不断提升。五、2024年工作计划2024年，市医保中心将以深化医保体制机制改革为主线，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。（一）落实DRG支付改革精细化管理。今年将从学习培训、评价分析、示范建设等方面提高管理水平；区县经办机构、专科医疗机构进行针对性指导培训，注重发挥本地专家力量；再次注重中医药优势病种支付改革。（二）规范定点医药机构动态管理。根据慢特病鉴定医疗机构履行协议情况、慢特病定点药店医疗费用运行分析，村卫生室刷卡结算情况，探索打造医保定点示范点建设。进一步细化修订服务协议，规范服务协议管理。2024年将分批、逐月完成全市六万人的慢特病复审工作。（三）加大医保公共服务平台宣传力度。积极推广医保业务“网上办”“掌上办”，形成运作高效的工作机制，积极努力解决好群众的“急难愁盼”问题，切实做到将好政策落实到群众心坎上。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |