汉中市汉台区医疗保险基金管理中心
发布时间：
2023-03-28 11:01
| 单位名称 | 汉中市汉台区医疗保险基金管理中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 全区城镇职工、城乡居民基本医疗保险、女工生育险、长期护理保险基金和医疗救助资金预算决算；各类医保基金、医疗救助资金支付的复审、稽核、支付、内部审计工作；支付方式改革工作；对用人单位开展参保稽核；医药价格监测、带量采购药品、耗材的管理；定点医药机构的监督、管理；受区医疗保障局委托，承担医疗保险相关执法职责、医疗保险业务经办大厅的运营管理等工作。 | |
| 住所 | 汉台区风景路中段劳动社保综合大楼 | |
| 法定代表人 | 唐照湖 | |
| 开办资金 | 118.7万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 汉中市汉台区医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 33.93万元 | 17.89万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 16 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，按时报送年度报告，没有涉及变更登记的事项，没有违法违纪等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 一、2022年业务工作开展情况。1.坚持改善民生，全面落实待遇保障政策。城镇职工医保参保单位1368家，参保4.15万人，基金收入22300万元；生育保险参保2.1万人，基金收入844万元；城乡居民医保参保38.72万人，基金收入36012.30万元。全年城镇职工享受住院、门诊慢特病、特殊药品待遇3.53万人次，基金支出6761万元；女工生育享受待遇486人次，基金支出576万元。全面执行城乡居民医保新待遇政策，全年城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、门诊慢特病、特殊药品、门诊“两病”享受待遇24.47万人次，基金支出21564.73万元；门诊统筹支出489.55万元。——坚持守正创新，全面提升服务管理能力。智慧化信息体系初步成型。在建成“智慧医保”平台、经办服务体系的基础上，探索实施“医保＋网格化”预警监测管理机制，以“智慧医保”平台小屏抓线上服务，预警监测大屏抓兜底保障，经办服务体系抓就近服务共同构成的“两块屏一张网”信息化格局初现。3多措并举杜绝跑冒滴漏。建设了全市唯一的县级大数据分析队伍，进一步降低了执法成本。将专项检查、拉网普查、智能监管、信用管理等监管方式有机结合，强化履行服务协议考核、行政执法检查、“双随机一公开”检查综合运用，加强同相关部门、纪检监察机关、公安机关工作衔接，将打击欺诈骗保推向纵深。2022年，组织开展各类检查50余次，查处违法违规违约行为21起，暂停医保结算1家，中止医保服务协议1起，移送公安机关1起，在“信用中国”平台公示1起，共处罚追回医保违规142万余元。对29名医保医师给予信用扣分处理，营造出医药机构“不敢骗、不能骗、不想骗”及社会“积极关注、主动参与、自觉抵制”的良好氛围。4持续发力厚植基金积累。以严格稽核为逐步提高医保待遇打下坚实基础。对1121家参保单位进行了书面稽核，对259家进行了实地稽核，覆盖率100%。2021年医疗保险基金收入较2019年提高7931万元，年均增长8.2%。严格内控确保安全运行。制定了《医疗保险业务经办基金管理内部控制制度》，业务项目和操作环节全部纳入内部控制范围。制定各业务环节相互制约和相互衔接的业务流程，将涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控重点，合理设置部门、岗位、人员权责。坚持开展基金运行分析，确保基金安全。集中带量采购稳步推进。12批次全面落地落实。全区19家医疗机构共采购234个品规药品57.3万盒，采购金额997.87万元；采购冠脉支架、人工关节、人工晶体等6大类医用耗材，采购金额53.7万元；29种常用药集采金额占市场规模55%以上，全面贯彻落实省市“以镇代村”集采工作，集采药品进一步延伸至基层医疗机构，集采药品覆盖面逐步扩大。2022年，通过药品、耗材集中带量采购，共减轻群众就医负担1338.37万元，节约基金支出486.39万元，向医疗机构支付结余留用资金104.54万元。7、医疗服务价格整体更新。沿用10年的收费标准全面废止，在社会整体平稳的前提下，市级、县级公立医疗机构《医疗服务项目价格（2021版）》相继实施，医疗机构分批次完成备案，收入呈现合理增长趋势，有效缓解了疫情防控带来的运行压力。8、药品价格管理惠及群众。在全面实施零售终端药品价格监测公示，引导药品零售企业让利的基础上，在国务院联防联控机制综合组发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》后及时监测36种新冠肺炎预防、治疗、检测药品、耗材价格。2022年，面向社会公布22期药品监测价格，60%监测品种降价，平均降幅23.6%，群众购药负担减少约170余万元，药品零售市场价格混乱的现象得到了有效规范，涉及疫情防控的药品、耗材价格稳定。二、取得的主要社会效益1、开展“打击欺诈骗保”活动，通过严厉查处违规违法违约行为，营造出了全社会“积极关注、主动参与、自觉抵制”欺诈骗保的行为发生。达到了定点医药机构“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。打击欺诈骗保持续高压态势，定点医药机构医保服务进一步规范，基金运行更加安全可控；基本医疗、大病保险、医疗救助“三重保障”机制更加成熟完善。2、建成“智慧医保”平台、经办服务体系的基础上，探索实施“医保＋网格化”预警监测管理机制“综合柜员制”经办服务模式，“全科综合柜员”岗位的实行，大大方便了参保群众，群众满意度进一步提高。3、通过药品、耗材集中带量采购，共减轻群众就医负担1338.37万元，节约基金支出486.39万元，向医疗机构支付结余留用资金104.54万元。就医经济负担得到有效缓解。4、“两块屏一张网”创新监测预警机制织密医保服务网、基层医保经办服务工作经验在新华网、国家医疗保障局、学习强国陕西日报、汉中日报等主流平台推广。三、存在的问题及改进措施。1、存在的问题基金监管、预警监测等方面仍有较大的下探空间，对下一步信息化建设提出了新的课题。2、改进措施加大大数据管理建设投入，探索实施数据分析系统、支付方式管理系统、智能监管系统数据交互，常态化实施大数据分析监管，提升事中、事后监管能力及精细化监管水平。四、下一步工作打算。持续减轻群众负担，做好药品、耗材集中带量采购和结余留用工作，在减轻群众就医负担的同时科学提高医疗机构收入；多措并举抓好集采“以镇代村”工作，将集采药品进一步推向村卫生室、社区卫生服务站，切实保障基层药品价格、质量稳定。实施按病种分值付费改革，组建支付方式改革工作指导专班，抓好全区一级及以上医疗机构按病种分值付费（DIP）改革指导工作；做好基金预决算、点值计算、病种入库、基金支付、绩效挂钩、高套查处等重点工作，引导医疗机构尽快适应新的支付方式，促进医疗行业健康平稳发展。健全基金监管体系，全面实施城镇职工基本医保参保稽核，切实保障就业人员权益；加大大数据管理建设投入，探索实施数据分析系统、支付方式管理系统、智能监管系统数据交互，常态化实施大数据分析监管，提升事中、事后监管能力及精细化监管水平。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |