城固县医疗保险业务经办中心
发布时间：
2023-03-26 16:20
| 单位名称 | 城固县医疗保险业务经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 经办我县城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助和异地就医管理结算等业务工作。 | |
| 住所 | 城固县人力资源和社会保障大厦五楼 | |
| 法定代表人 | 李新 | |
| 开办资金 | 56万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 城固县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 19.51万元 | 19.66万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 23 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年度，我单位严格执行《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；办理变更登记事项1次：7月1日办理法定代表人、单位名称、宗旨和业务范围、举办单位变更登记，由原法人代表代会平变更为李新，原单位名称城固县社会保险业务经办中心变更为城固县医疗保险业务经办中心，原宗旨和业务范围经办我县社会保险筹集、管理、发放等业务工作变更为经办我县城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助和异地就医管理结算等业务工作，原举办单位城固县人力资源和社会保障局变更为城固县医疗保障局。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位在县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下。一、2022年业务工作开展情况1.加强政策宣传，提高群众政策知晓度和参保率。充分利用县政府门户网站、医保经办QQ群、“城固医疗保障局”微信公众号、短信等媒介和“12333”全民参保日发放宣传折页以及在定点医药机构张贴海报等等方式向广大群众宣传推送医保各项政策。同时，结合“进知解”和医保系统“走千家访万户”助医帮困活动，深入基层就群众关注的医保缴费、待遇享受、异地就医、门诊慢特病申请报销等进行面对面、点对点宣传，进一步提高了群众对医保政策的知晓度，赢得了广大群众的好评，增加了群众参保的积极性。2.稳步推进长期护理保险工作，增强失能特殊人员福祉。配合相关部门认真做好定点服务机构准入、失能人员评估鉴定、日常经办管理等工作，及时研究解决制度运行中发现的问题和群众反馈的意见，确保各项待遇落地落实。截至2022年12月底，共受理申请150人，前置调查71人，上门评估128人，享受待遇116人。今年以来审核支付长护险待遇65.18万元，其中护理费支出85人60.77万元，耗材租赁费3.08万元，评估费1.33万元。3.持续优化异地就医备案，方便群众直接结算。制定了《城固县异地就医备案结算须知》，将城乡居民大病保险及城乡医疗救助纳入异地就医“一单制”结算。积极申报开通县内定点医药机构城镇职工门诊费用跨省异地结算，确保异地人员在我县就医购药方便快捷。截止12月底，全县共有5个二级定点医院可实现异地就医备案，98个定点医药机构实现了跨省异地结算，其中，定点医院7个，定点药店91个。今年以来，我县参保人员异地直通车结算已支付医疗保险基金4479.47万元，其中，城镇职工支付1057.07万元，城乡居民支付3422.4万元。异地手工结算1154人次598.20万元，其中，城镇职工59人次94.13万元；城乡居民1095人次504.07万元。4.加强稽核工作力度，从源头防范和化解风险。一是聚焦参保稽核，做到“三个不放松”，即不放松新参保单位的稽核，按照稽核流程，重点核查参保资料的真实性和合规性；不放松实地稽核，强化对参保单位财务数据与参保人数、缴费基数等的关联性；不放松督导落实，经稽核需要整改的单位，跟踪其整改落实情况。全年书面稽核98家、实地稽核24家单位。二是进一步强化支付稽核。重点强化三个环节，看签字盖章是否完善、政策执行是否到位、申报数据是否准确，在支付稽核中发现各类问题均能及时反馈，立即督导纠正，有效地确保基金的安全性。三是开展口腔类医保报销专项稽核。对县内口腔类医保支付资金情况进行了专项检查，对存在违规问题依据定点协议办法进行处理。四是加强外伤患者稽核。发现可疑点后到患者受伤地进行周围群众走访，调查受伤的真实原因，对不符合医保报销范围的坚决不予支付，全年已拒付外伤违规报销19万元，其中，1例移交公安机关处理。5.加强两定机构监督检查，严厉打击欺诈骗保行为。一是在股室核算业务中，重点查处“降低入院标准、疑似挂床住院、虚记治疗费用”等突出问题，提高病历抽查比例，对住院费用过大、过小的病历资料以及民营医院病历资料全审核，按照《服务协议》加大违规处罚力度。今年以来，职工医保报销审核扣减违规费用3.39万余元，城乡居民医保报销审核扣减违规费用10.05万元。二是对全县范围内的定点医疗医药机构开展了2021年度履行服务协议检查考核工作，督促严格遵守医疗保险政策规定，规范履行医保服务协议，提高服务质量。三是抓好专项治理，配合县医保局，对县域内4家民营医院和2家精神病医院开展了监督检查；开展挂床住院专项检查，通过夜间突击检查，严查医疗机构虚假住院，核查住院病人2000余人。全年共开展全覆盖检查1次，专项检查2次，随机抽查30余次，约谈医疗机构25家。通过对两定机构监管力度的加强，各定点医疗医药机构自觉规范医保服务行为，减少了“跑冒滴漏”现象发生，基本实现巩固高压态势，有效遏制欺诈骗保行为，进而达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，完善了医疗保障治理体系，实现源头防范，保障了医保基金安全。6.以医疗保障系统行风建设为抓手，不断提升经办服务水平。一是按照“三服务”行动相关要求，制定了医保中心“三服务”行动评价清单、工作目标和工作措施，按季度统筹推进。二是推进医保政务服务创新。积极开展“互联网+医保”，推进医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，为群众提供快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务。三是以干部素能提升为目标，持续开展“岗位大练兵”全员讲业务活动，每周对医保政策、经办流程、信息系统操作以及业务经办过程中遇到的疑难杂症等讲解，讨论交流，切实做到医保政策人人懂，业务经办人人会。四是全面落实医保系统“好差评”制度。以“群众需求”为出发点，以“群众满意”为落脚点，持续改进服务质量、提升服务效率，将工作人员“好差评”结果纳入年度个人绩效考核，激励单位窗口服务人员不断自我改进和完善，从而提供更加优质高效的医疗保障服务。五是深入开展医保经办管理服务规范化建设专项行动，全面实施医保窗口综合柜员制，重新规划经办大厅设置，新采购了抽号机、叫号机以及五级评价设备，提升经办精细化管理服务水平。六是将参保信息查询、城乡居民参保登记、信息变更等11项高频服务事村下放至全县17个镇（街道）及辖区内村（社区），抽调业务骨干组成小分队，深入全县各镇（街道）和村（社区）巡回培训经办事项，提升镇村医保经办服务能力。今年以来，窗口共办理参保登记、信息查询、异地就医登记备案、医疗救助、个人账户退费等业务30845人次。二、取得的主要社会效益或者经济效益通过以上工作的开展，较好的完成了全年的工作任务，群众对医保政策知晓度和参保率进一步提高，参保意识进一步增强，参保扩面和医保基金征缴工作成效显著，医疗保障水平明显提高，有力地保障了全县参保群众住院报销、门诊刷卡、医疗救助等待遇。截至2022年底，我县城镇职工医保参保单位430家，新增职工医保扩面82人，累计参保25969人，生育保险参保16797人，长期护理保险累计参保25969人。征收城镇职工医保基金（含生育保险和公务员医疗补助）17952.43万元；征收长期护理保险基金259.69万元，征收城乡居民医保418836人。已审核城镇职工医保基金11809.76万元（含生育保险基金137.80万元），审核城乡居民医保基金45.75万人次22258.27万元，审核医疗救助资金17267人次1546.77万元，支付离休干部医疗费用20人34.96万元。同时，持续开展打击欺诈骗保行动，通过全覆盖检查、专项检查、夜间突击检查以及系统智能审核和抽查住院病历资料等方式加大对两定机构履行《服务协议》监管，各定点医疗医药机构能自觉规范医保服务行为，极大地减少了医保基金“跑冒滴漏”现象发生,起到了震慑作用，有效遏制欺诈骗保行为，进而达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑的目的，营造了良好的就医购药环境，保障了医保基金安全，对我县医疗保障事业平稳健康发展起到了积极作用。三、存在的问题及改进措施1.存在的问题：一是两定机构监管还需进一步加强。二是医疗专业技术人员相对欠缺。三是职工医保基金支付压力较大，统筹基金账户抗风险能力弱。四是基层医保经办服务体系建设还需加强。2.改进措施：一是加强医保政策宣传力度，营造良好的医保外部环境，提高单位和个人参加医疗保险的积极性，同时开展好征缴稽核，确保单位参保人数、缴费基数与工资放发数据一致，做到应参尽参，应缴尽缴。二是继续做好两定机构的日常监管工作，重点查处“降低入院标准、疑似挂床住院、虚记治疗费用”等突出问题，提高病历抽查比例，按照《服务协议》加大违规处罚力度确保基金安全平稳运行。三是加大医保政策培训，提高单位职工医疗方面的专业知识，提升业务审核水平。四是按照政务服务事项下放清单，对基层医保经办服务站（室）加强业务工作指导，方便服务群众。四、下一步工作打算1.加强政策宣传，改进日常经办服务。加大医保政策宣传力度，提高群众参与率与知晓率。优化异地就医直接结算，持续提升“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。持续深化行风建设，推进“放管服”改革，用好“好差评”服务评价机制，提升医保经办和监管水平，为参保群众提供便捷高效的医保服务，让人民群众共享改革发展健康红利。2.强化定点医药机构协议管理。加强医药机构协议管理，完善协议内容，建立分类考核评价体系，贯彻落实好国家和省医保药品目录、耗材目录、价格目录等惠民政策，提升人民群众就医用药质量。将“严厉打击欺诈骗保、维护医保基金安全”作为首要政治任务，强化医保基金监管，细化实施方案，突出重点，分类施策，逐一排查，实现对全县所有定点医药机构督查的全面覆盖，保持打击欺诈骗保高压态势。3.强化业务培训，提高服务水平。常态化开展“岗位大练兵”人人讲业务活动，将医保高频服务事项和新政策作为工作的切入点，确保工作人员吃深悟透医保政策，熟知业务流程，增强服务意识，做实做细经办服务，做到政策“一口清”、业务“一次办”，切实提升医保服务质量，打造医保经办服务示范窗口，持续提升人民群众获得感、幸福感和安全感。同时，将基层医保业务经办人员纳入年度培训计划，分批次、逐层级开展经办服务培训，加强基层医保经办服务体系建设的督导检查，确保医保经办服务事项“放的下，办的好”。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 2022年3月被陕西省医疗保障局授予全省医疗保障系统首批“优质服务示范窗口”。 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |