石泉县医疗保险经办中心
发布时间：
2023-03-03 09:27
| 单位名称 | 石泉县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 贯彻执行城镇职工医疗保险、生育保险和城乡居民医疗保险方面的法律法规和政策规定，参与拟定完善医疗保险、生育保险经办规程。承办全县城镇职工医疗保险、生育保险及城乡居民医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理及待遇审核和结算工作，负责内控稽核工作，医保扶贫政策落实工作及全县定点医疗机构医保服务医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 石泉县城关镇春潮广场政务中心九楼 | |
| 法定代表人 | 姚强 | |
| 开办资金 | 80.94万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 石泉县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 10.51万元 | 4.9万元 | |
| 网上名称 | 无 | 从业人数 15 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 本年度，我单位严格执行《条例》及其实施细则相关规定，按照宗旨和业务范围开展工作，无违反《条例》和实施细则的情况；无变更登记事项。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位在石泉县医疗保障局的领导下，认真贯彻《条例》及其实施细则，严格遵守各项法律、法规和政策，按照核准登记的业务范围开展活动，主要情况如下：一、开展的具体业务活动1.坚持锐意进取，扎实推进医保各项改革。一是有序开展支付方式改革。积极推行以总额预算为基础，按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日付费等多元复合式医保支付方式改革。现已按《安康市DRG/DIP支付方式改革三年行动实施方案》文件要求，积极做了好改革前的各项准备工作。二是抓实药品耗材集中带量采购。目前，我县14家定点医疗机构已完成前七批的集采药品采购任务，并兑现集采药品结余留用资金16.08万元。集采工作全面落地实施以来，患者医药费用负担显著降低，医疗机构和医务人员参与集采的积极性不断提升，社会反响良好。三是切实抓好异地就医直接结算。进一步简化优化异地就医备案流程，拓宽备案渠道。现已可通过医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、经办机构窗口或电话备案等途径，实现线上线下办理异地就医登记备案手续。今年截至目前城镇职工异地住院就医直接结算160人次，结算费用450.62万元；城乡居民异地住院就医直接结算950人次，结算费用1319.78万元，极大地方便了参保群众的就医需求。门诊异地就医在县内定点医药机构均可直接结算。四是抓好政策落实。于今年2月及时启动实施了全县公务员医保补助政策，制定印发了《石泉县公务员医疗补助办法（试行）的通知》，减轻和缓解了患重特大疾病患者的就医负担。2.坚持便民利民，推进医保经办体系建设。为推进经办服务下沉，切实提高基层医疗保障服务质量和效率。于去年年底启动实施了县、镇、村三级医保经办服务体系建设，共建县级医保经办服务中心一个、镇级医保服务站11个、村（社区）医保服务室163个，做到了有人员、有场所、有保障、有制度、有考核“五有”目标。同时推进经办服务事项下沉，现已将参保登记、参保信息变更、个人综合信息查询等8项高频业务下沉至各镇医保服务站，并落实各村医保服务室提供医保各项业务帮办、代办服务，实现基础服务事项基层可办，打通了联系和服务群众的最后一米，基本实现了“就近办”“马上办”“一次办”，极大地方便了参保群众，切实增强了群众的获得感、幸福感。3.坚持创新优化，提升医保经办服务水平。一是简化经办流程。持续优化办事流程，提高办事效率。今年制定下发了《关于实行医疗保险意外伤害住院费用报销告知承诺公示制的通知》，用个人承诺书代替过去繁琐的证明材料，进一步简化了外伤患者的报销流程。针对医疗费用报销时限较长问题，严格执行5+3+2结算工作制度，减少费用结算审核时间，在规定时限内完成资金拨付，让参保群众能及时享受到医保报销待遇。二是优化经办事项。以群众需求为导向，为破解参保人员在办理慢特病时环节多、来回跑等问题，通过调研后制定下发了《关于简化门诊慢特病申报认定程序的通知》，明确参保人员可直接在县医院及县中医院“一站式”完成慢特病申报认定，缩短了办理时间，极大方便了群众办理。三是推行综合柜员制。统一将政务大厅城乡居民和城镇职工两个独立窗口设置为综合受理窗口，实行前台窗口受理，后台分窗口办结，实现“一次告知、一表申请、一窗办成”，切实解决群众医保报销手续杂、流程多等问题，大大节约办事群众时间，提高了工作质效。4.坚持人民至上，积极履职助力疫情防控。一是抽调人员深入指挥部及社区进行新型冠状肺炎病毒防控工作。二是严格执行省市县关于新冠病毒肺炎疫情防控“两个确保”等医保相关政策，确保确诊患者或疑似患者不因医疗费用问题影响就医，医疗机构不因支付政策影响救治。三是严格落实核酸检测费用调整工作，按照规定时间节点及时督促定点医疗机构下调核酸检测费用，切实降低疫情防控成本。5.坚持安全首位，坚决守好群众“救命钱”。一是加强舆论引导和正面宣传。通过传统媒体和新媒体等多种方式开展宣传活动，不断强化定点医药机构和参保人员的法制意识。今年4月，我局在全县范围内开展“织密基金防护网共筑医保防护线”集中宣传月活动，营造“人人知法、人人守法”的良好监管范围，引导全民关注参与基金监管工作。二是常态化开展明查暗访。每季度对定点零售药店、每半年对定点医疗机构开展一次现场检查，每年配合省市开展飞行检查，年终考核全覆盖。三是加大惩处力度。通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管。截至目前，共拒付并处罚违约金167.24万元，暂停结算定点药店（诊所）6家，集中约谈定点药店17家。二、取得的主要社会效益和经济效益1.全民参保扎实推进，努力做到了应保尽保。全力以赴多形式抓好医保政策宣传工作，不断地提高群众的政策知晓率和参保积极性，2022年综合参保率达到98%。2.提升经办水平，优化服务能力。加强了“县镇村”三级经办服务体系建设，有县级医保经办服务中心一个、镇级医保服务站11个、村（社区）医保服务室163个，做到了有人员、有场所、有保障、有制度、有考核“五有”目标。同时推进经办服务事项下沉，贴心服务群众，打通了联系和服务群众的最后一米。3.加强基金监管，违规违纪零容忍。通过智能监测、现场检查、投诉举报、社会监督等各种手段，实现对医保基金全方位的监管，实现基金收支平衡，略有结余，牢牢守住了基金安全。三、存在的问题及改进措施(一）存在问题：1.医保队伍力量薄弱。受机构编制所限，没有专门的信息中心和稽核队伍等，医保专业技术人员缺乏，信息化建设水平不高。医保服务保障能力存在的人员不足、信息系统建设滞后、无专项经费投入，在基金监管和经办服务等方面，出现“有心无力”的被动局面，给基金安全运行带来风险。2.基层医疗医保服务能力不足。受到镇村医疗服务条件限制，部分村卫生室村医年龄偏大，仍存在大病看不了，小病看不好等就医看病难问题。特别是部分村医年龄大，不会操作医保结算系统，参保群众无法就近享受到医保政策，严重影响参保群众对医保服务的满意度、医保政策的获得感。3.医保政策调整频繁，群众意见较大。城乡居民医疗保险缴费年年攀升，待遇政策调整过于频繁，导致“两代一委”和城乡居民群众反响强烈，给城乡居民医疗保险费征收工作带来了很大的难度。（二）改进措施：1、加强日常医保基金审核结算、大型检查和三大目录的审核监督，实行月审核、季度“四合理”检查抽查、半年一考核机制，强化定点医疗机构医保基金管理责任和主动控费意识，引导医务人员合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝基金“跑冒滴漏”现象发生，不断提高基金使用效率；2、配合局机关开展欺诈骗保专项整治，深挖细查定点医药机构内外勾结欺诈骗保行为，加大明察暗访、跨县区交叉检查和飞行检查工作力度，建立健全举报投诉和长效监管机制制度；3、加大政策宣传培训力度，提升参保人员对政策的知晓率与满意度，争取各方理解与支持。四、下一步工作思路。1.深化支付方式改革。在综合运用按人头付费、按项目付费、按病种付费等付费方式的基础上，严格按照省市要求推进DRG支付制度改革，逐步实现以DRG为主体的多元复合支付方式。通过DRG支付制度改革，有效控制医疗费用不合理增长，促进医院转变医疗服务行为，主动降低和控制成本提高收益，切实减轻群众医疗费用负担。2.加强基金预算管理。严格医保基金总额预算管理，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。扎实做好基金运行分析，按季度、年度，定期分析基金运行情况，全面准确分析判断基金运行存在风险，及时提供指标控制依据，做好基金运行统筹工作。3.深化经办体系建设。加强县镇村医保经办服务体系建设，打造医保经办服务标准化窗口，完善基础设施设备，统一服务标准，全面落实一次性告知制、首问负责制、一次性告知制。进一步规范镇村医保经办机构制度和经办事项，明确经办人员职责。加强对镇村医保经办人员的培训，确保工作人员熟悉医保政策和经办业务流程，做到政策一口清，业务一次办。推进医保经办服务下沉，实现医保业务“门口办”“马上办”。对符合门诊慢特病及“两病”政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门帮代办服务，全面提升参保群众获得感和满意度。4.持续提升服务质效。医保是民生部门，要把便民服务作为医保工作指挥棒之一。深化实行异地就医结算、参保关系转移跨省通办等便民惠民政策，提高网上办、掌上办办件率，真正让群众少跑腿、零跑腿。深化行风作风建设，加强学习教育、监督检查、问责处理，提升单位作风，增加干部服务意识和服务能力。坚持以人民为中心，将最新政策和群众最关注、最干脆、最现实的问题纳入医保宣传的重要内容，引导群众对医保工作有合理预期，让社会各界理解支持医疗保障事业的发展。 | |
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