乾县医疗保障经办中心
发布时间：
2023-02-03 10:21
| 单位名称 | 乾县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 完善和保障我县干部职工及城乡居民医疗保险，提升医疗保险服务水平；承担县城内参保职工生育保险及灵活就业人员医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内医疗机构的确定、医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 乾县泰山庙街8号 | |
| 法定代表人 | 王云 | |
| 开办资金 | 48万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 乾县医保局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 35.16万元 | 33.63万元 | |
| 网上名称 | 乾县医疗保障经办中心·公益 | 从业人数 60 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2022年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施办法》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2022年度，我单位在医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：一、主要工作开展情况。1、加强政策宣传，加大基金征缴为深挖参保盲点，营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，中心及时印制并发放大量宣传手册，极大地提高了参保群众的医保政策知晓率，增强了群众参加医保、续缴医保的积极性。以“走千家访万户”助医帮困活动为契机，进村入户耐心细致向群众讲解医保政策及医保办理流程，切实增强了人民群众的获得感、幸福感和安全感。2、严格报销，确保参保患者医保待遇2022年，我县61家定点零售要药店门诊特殊病刷卡267795人次，总费用为2930.91万元，统筹基金支付25.39万元；定点零售药店省内异地就医个人账户刷卡15834人次，总费用381.44万元，个人账户支出381.07万元；省内门诊1498人次，就医总费用30.95万元，个人账户支出30.95万元；省内异地就医住院594人次，总费用342.12万元，统筹基金支出247.68万元。跨省异地零售药店刷卡1613人次，总费用19.87万元，个人账户支出19.73万元；跨省异地门诊就医62人次，就医总费用0.92万元，个人账户支出0.92万元；跨省异地住院155人次，就医总费用81.92万元，统筹基金支出50.03万元；零星手工报销105人，报销总费用71.28万元，生育保险报销共计38人，报销总费用70.85万元（含生育保险、生育津贴和产前检查费用）。审核二级医疗机构住院报销资料共计25616份，医保基金支付8847.24万元；门诊特殊病报销资料2437份，医保基金支付37.02万元；门诊大额慢病报销资料6996份，医保基金支付271.37万元；定点药店门诊特殊病报销资料54457份,医保基金支付1012.22万元。审核一级医疗机构住院报销共计14829人次，就医总费用4533.97万元，医保基金支出3590.30万元；门诊特殊病刷卡1521人次，总费用42.70万元，基金支出22.03万元。报销城乡居民非直通车住院患者1727人次，医保基金支付739.69万元，大病保险309人次，医保基金支付196.74万元；门诊大额慢病报销资料188份，医保基金支付64.36万元；核算异地外购药品报销37人次，医保基金支付5.28万元；异地特殊药品37份，医保基金支付9.41万元。门诊统筹结算214749人次，医疗费用额10004275.63元，申报金额5762899.27元；门诊“两病”结算4658人次，医疗总费用722852.43元，总申报金额408917.62元。3、做好参保群众医保退费工作中心财务科按照信息科提供的居民退费申报资料，逐个核对人员退费原因和账户等信息，完成多批次共计269人的居民退费工作，共计退费8.513万元；办理城镇职工个人账户退费147人次，退费金额14.10万元。4、强化协议管理，确保医保基金安全对我县民营定点医疗机构及精神病医院进行专项整治，就移交专项整治欺诈骗保线索情况开展了核查，经核实，追回违规报销医保基金16948.43元，扣除违约金22778.17元。5、畅通咨询电话，做好信访及群众来电来访工作2022年共接听群众来电2万余次，接待来访咨询群众1万七千余人，接到各类信访61起，办结61起；接听门诊统筹政策咨询来电321次，处理投诉举报12起。快速接听、耐心解释、详细了解、及时答复、简化程序、快速办理等服务，树立了医保人的良好形象。6、周密安排，门诊特殊病申请鉴定工作圆满完成按照市医保中心门诊特殊病鉴定工作要求，委托县人民医院、县中医院、县康秦医院三家医院，分片区开展门诊特殊病鉴定工作。参与本年度门诊特殊病申请鉴定的城乡居民5434人、城镇职工726人，城乡居民鉴定通过3918人、城镇职工鉴定通过554人，6月底已全部完成网上备案工作，从7月1日起享受门诊特殊病待遇。7、严格审核，新增定点医药服务机构评估工作有序开展根据市医保中心《关于做好新增定点医药机构评估工作的通知》，中心精心组织，严格审核，2022年,我县共新增定点医疗机构4家，定点零售药店3家,均已签订2022年医疗保险定点医药机构服务协议，正常开展医保工作。8、强化内控，确保经办流程规范及医保基金安全制定并印发了《乾县医疗保障经办机构内部控制暂行办法》和《乾县医疗保障经办机构内部控制实施细则》，进一步规范了业务流程，强化了信息管理及业务权限，有效杜绝了业务环节上的漏洞，不断强化各业务环节及岗位间的制约，确保了医保经办流程的完整性和医保基金的安全运行。9、加强行风建设，落实便民措施中心成立了行风建设领导小组，制定了《乾县医疗保障经办中心关于开展行风建设的实施方案》；不断加强医保经办大厅“标准化”建设，优化医保服务大厅环境，安装叫号机、放置老花镜等便民服务设施，增设代帮代办服务，方便办事群众，严格落实窗口经办首问负责制和医保业务限时办结等制度，服务窗口放置服务评价器等，对工作人员的服务态度、工作效率等进行测评监督，常态化抓好行风建设工作，为广大群众提供贴心、暖心、舒心服务。二、取得的主要效益。2022年在全体领导、同志的共同努力下，城乡居民应参保人数461733人，税务部门征收缴费人数431906人，参保率93.54%；脱贫户和三类监测户应参保55404人，参保率100%。职工行政事业单位参保人数17432人，征收参保基金8702.2万元；企业参保人数5869人，征收参保基金0.97万元，县级财政配套基金6619.53万元;灵活就业参保人数5人，征缴医保基金0.61万元。截止2022年11月底，向我县定点医疗机构共拨付周转金16294.4万元（其中居民账户共拨付医保周转金15200.1万元；职工账户共拨付医保周转金1094.3万元）；截止12月初，向职工账户实际共拨付2807.0337万元（其中定点医疗机构实际拨付151.8354万元，定点药店实际拨付2655.1982万元），居民账户实际共拨付2039.9698万元（其中向定点医疗机构实际拨付1041.2716万元，向定点药店实际拨付998.6982万元），最大程度的缓解了各定点医药机构的资金压力。3月份与全县400余家医药机构签订了医疗服务协议书，并带领各医药机构学习了两定机构管理办法，规范了各医药机构医疗服务行为。4-6月经中心审核新增了1所定点民营医院、3所定点村级卫生室、3家定点药店，更加方便了参保群众就医、购药。5月全面开展并完成我县当年门诊特殊病申请鉴定工作，确保了我县符合门诊特殊病鉴定标准的参保患者充分享受门诊特殊病待遇。6-7月对全县400余家医药机构进行了集中检查，最大程度的保证了基本医保基金的安全、平稳运行。10-12中心组织相关科室对去年及今年新增定点医药机构进行专项检查指导，确保新增定点医药机构能够平稳、规范运行。三、存在问题。1、新系统上线运行后，业务操作上出现问题较多，直接影响了医保业务经办工作,特别是与两定机构的结算工作无法正常开展。2、单位经办人员的业务能力、服务观念和服务水平有待进一步提高。根据行风建设要求，工作人员须进一步强化政策培训，熟知医保参保、报销等政策，不断提高经办能力和工作效率，为参保群众提供高效服务。3、中心内控工作须进一步加强。按照省市内部控制工作要求，须进一步细化内控办法和实施细则，责任到科室，形成科室与科室之间、工作人员与工作人员之间相互制衡的良好机制。四、整改措施。1、对新系统运行过程中出现的各类问题进行梳理汇总，第一时间对接工程师进行处理，确保各项业务工作顺利开展，早日完成与定点医药机构的结算工作。2、定期召开全体干部职工大会，增强服务意识，加强政策学习，认真梳理化解在工作中引发出来的热点问题，了解来信来访群众的所期、所盼、所求，进一步提高全体干部职工的业务能力、服务观念和服务水平，高质量做好医保各项经办工作，做到让参保单位和参保群众满意。3、成立内控科室，按照前期市中心内控工作培训会安排，尽快熟悉医保系统内部控制菜单，系统内做好内控登记、审批和维护等工作，不断强化中心内部管理与监督，建立健全业务、财务安全和风险管理制度，规范医疗保障管理服务工作，防范和化解风险，确保医疗保险基金安全。五、下一步工作计划。1、加强业务政策学习，积极开展中心党建工作，抓党建，促业务，着力解决参保群众急难愁盼问题。2、就业务运行过程中存在的问题及时进行归纳梳理，积极与市中心联系上报，早日完成2022年度系统结算工作。3、按照市上内控工作要求，进一步建立健全单位内控制度，坚持用制度管人、管事。严格执行内控制度，形成相关业务间的制衡机制，确保医保基金安全。4、进一步强化定点协议管理，建立违规举报奖励制度，充分发挥社会舆论监督作用，确保医保基金安全。5、加大业务培训力度，借鉴兄弟县区先进工作经验和做法，不断提高经办能力和水平。6、强化内控、简化程序、优化流程，形成岗位制约机制，在保障基金安全的同时为参保人员提供优质、高效、便捷服务。2022年，中心在医保宣传、基金支付、定点管理和行风建设等方面做了大量工作，医保各项工作开展顺利。2023年，我们将持续抓好作风建设，强化内控制度建设，加强定点协议管理，提高能力，补齐短板，保障惠民，努力谱写我县医疗保障经办工作新篇章。 | |
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| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
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