柞水县医疗保险经办中心
发布时间：
2022-05-18 10:33
| 单位名称 | 柞水县医疗保险经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 宣传贯彻执行国家、省、市基本医疗保险的法律、法规和政策；负责全县基本医疗保险管理服务。 | |
| 住所 | 柞水县乾佑街中段武装部院内一楼 | |
| 法定代表人 | 张水兰 | |
| 开办资金 | 5万元 | |
| 经济来源 | 全额拨款 | |
| 举办单位 | 柞水县医疗保障局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 21.73万元 | 21.73万元 | |
| 网上名称 | 柞水县医疗保险经办中心.公益 | 从业人数 21 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年度，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施细则》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，柞水县医疗保险经办中心在县医疗保障局的领导下，严格按照《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，认真执行本单位的章程和各项规章制度，较好地完成了各项工作任务，现总结如下：一、业务活动开展情况：（一）扎实安排部署，狠抓医保费用征缴。我县医疗保险基金筹集按城镇职工基本医疗生育保险、城乡居民基本医疗保险两个途径进行，及时召开了医保费用征缴暨业务培训工作会议，印发了费用征缴工作通知、退费政策和宣传资料，并扎实安排部署了费用征缴工作。县税务、医保、财政、扶贫、民政、残联等部门和各镇（办）密切协作，积极动员引导城镇职工、城乡居民按时、按规定程序缴纳基本医疗保险费用；同时，将全县所有参保责任单位排出具体工作日程，通过QQ群或电话催办、微信通知等方式，及时向参保责任单位发送缴费所需申报资料、缴费时间、缴费基数、参保进度等提醒信息，确定专人24小时电话预约经办，确保城镇职工参保登记、参保缴费、参保关系转移接续等工作无缝衔接，确保医保费用征缴工作目标任务按时完成。（二）广泛动员引导，营造浓厚宣传氛围。采取悬挂横幅标语、摆放宣传展板、发放宣传资料、设立咨询网点、开展政策宣讲、现场答疑解惑、流动有奖竞答、政协委员座谈、各界人士交流等多种形式，深入机关，深入镇村，深入农户，广泛开展了以《医疗保障基金使用监督管理条例》和重点医保政策为内容的“医保政策进万家”系列宣传活动，共设立宣传网点20个，开展政策宣讲20场次，组织座谈交流10场次，现场答疑解惑2000余人次，摆放医保政策宣传展板10面，悬挂宣传横幅20余幅，接受医保政策咨询4000余人次，发放医保政策宣传单、宣传折页及各类宣传资料80000余份，发放印有医保政策的宣传杯60000余只，发放玻璃口杯、洗手液、洗衣液等宣传品4000余件（瓶），现场帮助指导激活医保电子凭证4000余人次。（三）落实惠民政策，规范医保统筹管理。严格执行市县印发的医保待遇清单、医保按病种结算限价标准、门诊慢特病保障办法、基本医疗保险诊疗项目、新增医疗服务价格、2021版药品目录、特殊药品支付管理规定、异地就医结算办法、医疗保障经办政务服务事项清单、脱贫人口待遇保障、打击欺诈骗保及其他相关政策性文件，并在日常工作中认真贯彻落实。医保住院报销实行总额控制、按月申请、逐月兑付、季度考核、年终决算制度；普通门诊、门诊“两病”年度内实行限额报销；新调整的34种门诊慢特病实行县级医疗机构鉴定、网上备案管理、定期集中年审制度。同时，稳步推进干部保健工作，组织全体干部职工进行健康体检，做到了疾病早发现、早诊断、早治疗，倡导干部职工树立积极乐观、健康向上的生活理念。（四）强化信息集成，提升经办服务效能。一是健全“窗口一体化”管理。依托县政务服务中心，设立了各类医保经办服务服务窗口，实现了医保经办的“一站式”“一单式”“一窗口”即时结算服务，日接待办事群众200余人次，打通了为民服务最后“一公里”。二是完善“信息标准化”管理。大力推进互联网+医保、15项医疗保障信息业务编码标准赋码贯标维护工作，11月1日医保新平台正式启用，实现了医保各类管理经办、稽核统计、智能监控的信息共享，为医保经办管理的规范化实施奠定了坚实基础。三是拓展“凭证电子化”管理。充分利用新闻媒体、宣传资料、医药机构现场指导、微信团队进村培训、工作人员入户帮助等方式，积极引导参保对象激活医保电子凭证5.05万人，配备了扫码设备，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。（五）实施源头防范，严把各类监管关口。一是严格协议管理。适时召开了全县定点医药机构协议签订业务培训暨警示教育专题会议，对205家定点医药机构进行了重点医保政策解读和维护医保基金安全警示教育，签订了医保服务协议书并实施动态绩效管理。二是严格审核把关。医保报销实行定点医药机构和医保经办中心两级审核制度，严格执行报销起付线、报销比例、报销控制限额政策规定，严格控制精神类疾病、肾透析患者的床日费用，严格管控住院大额费用和非合规费用，严格执行医保用药目录，严格控制医药费用的不合理增长。三是严格督导检查。抽调专人组成督查考核组，深入全县定点医药机构开展了两轮全面的医保督查考核工作，持续打击欺诈骗保，进一步提高了定点医药机构执行医保政策和医疗服务标准的科学性和透明性。（六）加强行风建设，统筹医保经办工作。认真学习医疗保障四个法律、六个法规、六项部门规章，坚持传统服务方式与智能化服务并行，开展医保经办行风建设，进一步优化了服务流程，推进网上全流程办理，按时办结医保各类经办事项，全力打造优质服务窗口。扎实开展了党风廉政建设、纪律作风教育整顿、党史学习教育、警示教育基地参观、第四个纪律教育学习宣传月、“提士气强担当建机制促发展”作风建设，统筹开展巩固脱贫攻坚成果后评估、乡村振兴驻村、脱贫户帮扶、办公用房核查、资产管理专项检查、惠农补贴“一卡通”专项检查、年度考核、新冠肺炎疫情防控及疫苗接种、安全维稳、防汛等工作，积极配合省市审计、县委巡察、医保基金监管、市医保调研、市医保经办业务培训等各项工作，按时完成临时性工作任务。二、取得的主要效益：（一）参保缴费按时完成。全县城镇职工实际参保12722人，征缴职工医疗生育保险费6111.74万元；全县城乡居民实际参保136814人（其中：脱贫户参保42276人），城乡居民自缴和相关部门资助参保资金共计3830.79万元。（二）医保通知规范实施。全县城镇职工共报销159486人次、3430.91万元，干部职工体检6900人。全县城乡居民医保共报销267164人次8987.39万元。县域内医保“一单制结算”率达到100%。（三）医保扶贫取得实效。全县建档立卡脱贫人口共住院报销4590人次，住院“三重保障”共报销2630.61万元（其中：基本医保、大病保险、医疗救助分别报销1519.76万元、381.54万元、729.31万元），住院政策范围内报销比例92.74%。三、目前存在的问题：（一）医保政策逐年变化。目前，省、市确定的城乡居民医保费用征缴标准每年都在调整，特别是城乡居民医保实行市级统筹后，医保待遇支付政策还在逐年细化完善，参保居民实际受益强度与其较高期盼尚有一定差距，一定程度上影响着城乡居民的参保积极性。（二）信息平台尚在调试。目前，全市的医保新平台虽已上线，但尚处于测试运行的初始阶段，功能不尽完善，操控相对复杂，各定点医药机构还无法快速实现熟练操作，城乡居民医保患者报销审核结算耗时较长；另外，医保电子凭证激活率在全市排名靠后，亟待进一步加强引导。（三）经办力量相对薄弱。目前，我县现有医保经办工作人员，承担着全县医保住院、门诊、门诊慢特病、门诊“两病”、乙类特药报销等经办管理工作，工作任务极其繁重，面对所有定点医药机构的监管和全县参保对象的服务，工作人员相对不足，直接影响着医疗保险经办服务的质量和效率。四、整改措施：（一）进一步完善医疗保险政策；（二）进一步健全医保信息系统功能；（三）进一步充实医疗保险经办人员。五、下一步工作计划：（一）进一步加强医保基金监管。一是严格规范基金预算管理，科学合理编制基金预算，运用大数据测算全县定点医疗机构定额管理和总额控制金额。二是持续强化医药机构监管，认真落实《医药机构医疗保障定点管理办法》，实行协议动态管理和绩效考核，提高定点医药机构履约和管理水平，有效控制医药费用的不合理增长。三是持续维护医保基金安全，积极推进医保基金监管法治化，严格执行《医保基金监督管理条例》，持续开展打击欺诈骗保工作，实现源头预防和警钟长鸣。（二）进一步落实医保惠民政策。一是稳步推进医保支付制度改革，落实医保付费总额控制制度，推行特殊疾病住院费用按病种、床日、人头等多种方式结算，继续优化按病种付费病种。二是全面落实大病和医疗救助制度，加强重特大疾病医疗保障和医疗救助政策落实，有效化解重特大疾病高额医药费用负担，确保参保患者能够得到持续有效治疗。三是规范执行医保诊疗项目和药物目录，落实全省统一的基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目，切实提高政策执行力。（三）进一步提升经办管理水平。一是全力做好医保经办精细化管理，优化“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”流程，扎实做好干部职工保健各项工作。二是规范实施医保公共服务，严格执行医保经办政务服务清单制度，规范异地就医备案和直接结算管理，切实加强医保新平台运行管理和培训，不断强化医保电子凭证激活应用推广工作。三是扎实开展乡村振兴驻村帮扶，持续发挥医保“三重保障”制度在乡村振兴工作中的重要作用，落实防返贫预警监测机制，严防因病致贫、因病返贫。（四）进一步强化队伍行风建设。切实加强医保经办行风建设，牢固树立“服务至上，质量第一”的理念，坚持“手续规范简便、服务热情周到、办事公开公正”的原则，严格按照医疗保障经办政务服务事项清单要求，强化服务意识，优化服务流程，创新经办方式，提升能力素质，对符合办理条件并提交完整材料的报销事项“最多跑一次”。同时，全力打造优质服务窗口，转变工作作风，为广大参保对象提供更加优质高效、方便快捷的医疗保险经办服务，切实维护参保对象的合法权益。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |