乾县医疗保障经办中心
发布时间：
2022-03-10 09:11
| 单位名称 | 乾县医疗保障经办中心 | |
| 宗旨和业务范围 | 完善和保障我县干部职工及城乡居民医疗保险，提升医疗保险服务水平；承担县城内参保职工生育保险及灵活就业人员医疗保险参保登记、缴费核定、个人账户管理和医保信息管理工作；承担县域内医疗机构的确定、医保服务协议签订和日常管理工作。 | |
| 住所 | 乾县泰山庙街8号 | |
| 法定代表人 | 王云 | |
| 开办资金 | 48万元 | |
| 经济来源 | 财政全额拨款 | |
| 举办单位 | 乾县医保局 | |
| 资产损益情况 | ||
| 年初数（万元） | 年末数（万元） | |
| 54.53万元 | 35.16万元 | |
| 网上名称 | 乾县医疗保障经办中心·公益 | 从业人数 60 |
| 对《条例》和实施细则有关变更登记规定的执行情况 | 2021年，能遵守国家有关法律法规和《事业单位登记管理暂行条例》及其《实施办法》的规定，按照宗旨和业务范围开展相关活动，没有涉及变更登记的事项，没有违法违规等情况。 | |
| 开展业务活动情况 | 2021年度，我单位在医疗保障局的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记业务范围开展活动，主要做了以下几个方面的工作：主要工作开展情况积极扩面，加大医疗保险覆盖率印制并发放《城乡居民、城镇职工基本医疗保险政策解读》宣传手册，进一步增强了广大居民的医保政策知晓率，形成了全社会关注医保、参加医保的良好氛围，进一步提高了我县医疗保险覆盖率。截止2021年底，我县参保城乡居民人数46.26万人，其中，建档立卡贫困户56471人，参保率100%，我县城镇职工累计参保人数24195人，其中，行政事业单位18410人、企业5785人，包含在职职工18365人，退休职工5830人。2、严把政策，确保基金足额征缴到位按照省市相关要求，城乡居民及城镇职工医疗保险基金征缴工作移交县税务部门，中心根据相关文件要求，通过乾县发布、微信朋友圈等多种渠道对城乡居民和城镇职工的参保政策、缴费渠道等进行宣传，截止今年10月底，我县城镇职工征缴医保基金11142.29万元，（含大病保险及大额医疗补助基金388.57万元），县级财政配套基金6440.01万元。3、严格报销程序，参保患者医保待遇得到及时落实截止2021年9月底，我县城镇职工住院2523人次，就医总费用1062.35万元，报销金额799.84万元；职工门诊大额慢性病865人次，就医总费用41.44万元，报销金额39.2万元；职工门诊刷卡26110人次，总费用305.2万元；大病保险528人次，就医总费用5.43万元，报销金额0.31万元；定点零售药店门诊特殊病及个人账户刷卡2054.14万元；城镇职工异地住院103人次，住院总费用69.01万元，报销金额46.95万元；异地住院现金报销共计67人次，住院花费总金额108.43万元，报销金额50.10万元；生育保险报销费用78人次，报销住院费用29.43万元；报销生育津贴费用39人，医保报销66.00万元。截止9月底，审核定点医疗机构城乡居民住院病历29652人次，医保报销7648.46万元；审核定点医疗机构门诊特殊病3325人次，医保报销49.30万元；审核城乡居民门诊大额慢性病报销资料3135份，医保报销金额106.04万元；审核定点零售药店城乡居民门诊特殊病报销资料14252份，医保报销金额241.99万元；城乡居民异地住院现金报销943人次，报销金额387.41万元；大病保险43人次，报销金额25.52万元；门诊大额慢性病121份，报销金额37.12万元；异地外购药品13人次，报销金额3.36万元。截止9月底，我县城镇居民门诊统筹结算439304人，医疗总费用1699.19万元，总申报金额932.99万元，暂扣5%预留金34.54万元；门诊“两病”结算1672人次，医疗总费用24.24万元，总申报金额22.88万元，暂扣5%预留金1.36万元。业务科室将县外非直通车住院患者资料及各直通车定点医疗机构报送的《城乡居民住院费用支出结算表》、《定点医疗机构医疗费用结算审核单》等报销资料初审后递交财务科后，财务科进行认真核对，及时编报医保基金支出明细表，与市中心对接，申请资金，确保基金及时拨付到位，便于各项业务高效运转。截止11月底城镇职工医疗保险共支付医保基金4451.02万元，其中基本医疗保险基金支出4391.37万元，职工生育保险基金支出59.65万元。城镇居民基本医疗保险共支付医保基金11349.66万元，其中门诊统筹支出1411.41万元，门诊大病支出41.09万元，住院支出9897.16万元，其中异地非直通车费用支出658.09万元。4、加大稽核力度，确保医保基金安全运行2021年，中心约谈及处罚医疗机构20家，追回违规报销医保基金0.39万元，扣除违约金0.41万元；约谈门诊统筹定点医疗机构74家，扣除违规报销医保基金0.53万元，扣除违约金1.53万元，暂停一家门诊统筹定点医疗机构1个月；约谈定点零售药店12家，追回违规报销医保基金0.66万元，扣除违约金1.35万元。畅通咨询电话，做好信访及群众来电来访工作2021年，接听群众来电5万余次，接待来访咨询群众1万余人，接到各类信访46起，办结46起，处理县政府网站留言20余起、参保居民关于门诊统筹来访及电话举报7起。处理快速接听、耐心解释、详细了解、及时答复、简化程序、快速办理等服务，树立了医保人的良好形象，受到来电来访及办事群众的一致好评，参保群众多次向我中心驻政务服务大厅窗口致信以表谢意。6、周密安排，门诊特殊病申请鉴定工作圆满完成按照市医保中心门诊特殊病鉴定工作要求，精心组织，制定方案，发放通知及时宣传，抽调专家，组成门诊特殊病鉴定专家小组，严格依照《咸阳市基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》和《咸阳市基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核规范》进行封闭式工作，确保此项工作公平公正，顺利开展。鉴定工作于6月中旬全面完成，城镇职工和城乡居民共计5580人申请鉴定，按照专家小组鉴定结果统计，我县城镇职工鉴定通过700人，城乡居民鉴定通过3048人，6月底已全部完成网上备案工作，从7月1日起享受门诊特殊病待遇。7、狠抓党建，为中心经办工作提供坚实的组织保障定期组织党员干部进行党性体检等活动；围绕落实党风廉政建设“两个责任”等内容，定期开展学习教育，充分发挥党建微信群、学习强国学习平台作用，开展党员线上学习教育工作；组织党员干部观看廉政警示教育片及违纪违法典型案例，积极引导党员干部严守纪律规矩，做到自警自律。8、严格审核，新增定点医药服务机构评估工作有序开展根据市医保中心《关于做好新增定点医药机构评估工作的通知》，中心严把评估时间节点，精心组织，严格审核，经评估和网上公示，2021年,我县共新增定点医疗机构8家，定点零售药店12家,均及时签订了2021年医疗保险定点医药机构服务协议，正常开展医保工作。9、扎实推进，乡村振兴工作与脱贫攻坚有效衔接按照相关文件要求，中心及时成立驻王村镇南吕村乡村振兴工作队。制定了《乾县医疗保障经办中心2021年度驻村帮扶计划书》，中心同志与南吕村脱贫户结成“一对一”帮扶对子，包户到人，责任到人，对包抓户的人员结构及家庭收入等情况进行摸查，及时填报人员信息及家庭收入月报表，精准扶贫成效得到进一步巩固。10、积极准备，确保国家医保平台顺利上线按照国家、省、市医保局统一安排部署，10月12日起我市医保信息系统停用，全面启用国家医疗信息平台。为确保参保群众医保待遇不受影响，中心提前按照《市医保中心医保信息系统切换停机期间参保人员就医结算服务指南》、《关于做好医保信息化平台上线有关业务处理的通知》等相关文件要求，充分准备，吃透精神，认真做好宣传和解释工作，确保了新老系统更换前后各项经办工作的有效衔接。二、取得的主要效益一年来，在全体领导、同志的共同努力下，中心各项工作取得了进一步发展。3月被医保局评为先进集体，4月与全县400家医药机构签订了医疗服务协议书，并带领各医药机构学习了两定机构管理办法，规范了各医药机构医疗服务行为。6-7月对全县400家医药机构进行了集中检查，最大程度的保证了基本医保基金的安全、平稳运行。10-12月经中心审核新增了8所定点村级卫生室、12家定点药店，更加方便了参保群众就医、购药。三、存在问题1、在平时的检查中发现，个别定点医疗机构自我控费意识不强，控费措施少，造成超定额垫付医疗费，出现医疗费用连年增长的问题，存在加大医疗基金支付压力的风险。2、新系统上线运行后，业务操作上出现问题较多，医保信息平台的突然变更，工作人员操作上还有不熟悉，直接影响了医保业务经办工作，特别是基层经办工作。3、单位个别经办人员的业务能力、服务观念和服务水平有待进一步提高。四、整改措施：1、对辖区内各定点医疗机构再次进行政策宣传、培训，并要其定期组织院内医护人员进行政策、业务培训，中心将定期、不定期对各定点医疗机构进行相关检查。2、邀请市级医保软件工程师对我县医保经办人员进行线上、线下培训，组织中心业务骨干前往市医保中心及兄弟单位进行学习交流，确保新系统能够熟练操作。3、定期召开全体干部职工大会，增强服务意识，加强政策学习，认真梳理化解在工作中引发出来的热点问题，了解来信来访群众的所期、所盼、所求，进一步提高全体干部职工的业务能力、服务观念和服务水平。五、下年度工作计划：1、加强政治学习，积极开展中心党建工作，以党建促业务，着力解决参保群众急难愁盼问题。2、建立健全单位内控制度，坚持用制度管人、管事。严格执行内控制度，形成相关业务间的制衡机制，确保医保基金安全。3、进一步加大对定点医药机构的监督检查力度，加强基金监管，控制医疗费用不合理增长，确保基金安全高效运行。4、继续就新系统上线后运行过程中存在的问题进行归纳梳理，积极与市中心联系上报，及时解决，保障经办业务正常开展。5、加大业务培训力度，提高经办能力和水平。严格依照统一标准、简化程序、优化流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。6、巩固脱贫成果，继续抓好乡村振兴工作。常态化“六查六问”、防返贫监测入户走访、扩大就业和环境卫生整治等工作同步推进，大力推动农村生态环境、生态经济、生态文化建设，创建宜居、宜业美丽乡村。7、加强组织领导，强化统一调度，全面贯彻落实疫情防控工作重要指示精神，启动联防联控，深入排查，加强消杀，做好疫情防控工作。 | |
| 相关资质认可或执业许可证明文件及有效期 | 无 | |
| 绩效和受奖惩及诉讼投诉情况 | 无 | |
| 接收捐赠资助及使用情况 | 无 | |